昭和三十三年法務省令第四十三号

証人等の被害についての給付に関する法律施行規則

証人等の被害についての給付に関する法律施行令（昭和三十三年政令第二百二十七号）第十二条の規定に基き、証人等の被害についての給付に関する法律施行規則を次のように定める。

（権限の委任）

第一条証人等の被害についての給付に関する法律（以下「法」という。）第五条第一項第一号に規定する療養給付については、これを受ける権利を裁定し及び給付金額を決定する権限（当該療養給付につき病院又は診療所を指定する権限を含む。）は、加害行為地を管轄する地方裁判所に対応する検察庁の検事正（以下「検事正」という。）に委任する。

（傷病等級）

第一条の二証人等の被害についての給付に関する法律施行令（以下「令」という。）第四条の二第一項第二号の法務省令で定める傷病等級は、別表第一に定めるところによる。

（障害等級に該当する障害）

第一条の三令第五条第二項の各障害等級に該当する障害は、別表第二に定めるところによる。
２別表第二に掲げられていない障害であつて、同表に掲げる各障害等級に該当する障害に相当すると認められるものは、同表に掲げられている当該障害等級に該当する障害とする。

（介護給付に係る障害）

第一条の四令第五条の二第一項、同条第二項第一号及び第三号の法務省令で定める障害は、介護を要する状態の区分に応じ、別表第三に定めるところによる。

（入所中介護給付を行わない施設）

第一条の五令第五条の二第一項第三号の法務大臣が定める施設は、次に掲げる施設とする。
一老人福祉法（昭和三十八年法律第百三十三号）第二十条の五に規定する特別養護老人ホーム
二原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第百十七号）第三十九条に規定する施設（身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることが困難な被爆者を入所させ、必要な養護を行う施設に限る。）

（遺族給付年金に係る遺族の障害の状態）

第一条の六令第七条第一項第四号の法務省令で定める障害の状態は、身体若しくは精神に、七級以上の障害等級の障害に該当する程度の障害がある状態又は負傷若しくは疾病が治らないで、身体の機能若しくは精神に、軽易な労務以外の労務に服することができない程度以上の障害がある状態とする。

（休業給付を行わない期間）

第一条の七令第二十条第二項の法務省令で定める期間は、次に掲げる期間とする。
一拘禁刑（国際受刑者移送法（平成十四年法律第六十六号）第二条第二号に定める共助刑を含む。）又は拘留の刑の執行のため刑事施設（少年法（昭和二十三年法律第百六十八号）第五十六条第三項（国際受刑者移送法第二十一条の規定により適用する場合を含む。）の規定により少年院において刑を執行する場合における当該少年院を含む。）に拘置されている期間、死刑の言渡しを受けて刑事施設に拘置されている期間、労役場留置の言渡しを受けて労役場に留置されている期間及び法廷等の秩序維持に関する法律（昭和二十七年法律第二百八十六号）第二条の規定による監置の裁判の執行のため監置場（刑事収容施設及び被収容者等の処遇に関する法律（平成十七年法律第五十号）第二百八十七条第二項の規定により監置の裁判の執行を受ける者を刑事施設に留置する場合における当該刑事施設を含む。）に留置されている期間
二少年法第二十四条の規定による保護処分として少年院又は児童自立支援施設に送致され、収容されている期間、同法第六十四条の規定による保護処分として少年院に送致され、収容されている期間及び同法第六十六条の規定による決定により少年院に収容されている期間

（給付の請求方法）

第二条法第五条に規定する給付を受けようとする者は、療養給付については検事正に、その他の給付については検事正を経由して法務大臣に、それぞれ給付の請求書を提出するものとする。
２前項の給付の請求書の種類及び様式はそれぞれ次の各号のとおりとする。
一療養給付請求書（別記様式第一号）
二傷病給付年金請求書（別記様式第二号）
三
イ障害給付年金請求書（別記様式第三号）
ロ障害給付一時金請求書（別記様式第四号）
四介護給付請求書（別記様式第五号）
五
イ遺族給付年金請求書（別記様式第六号）
ロ遺族給付一時金請求書（別記様式第七号）
六葬祭給付請求書（別記様式第八号）
七休業給付請求書（別記様式第九号）
３法による給付を受けようとする者が法第二条に規定する証人、参考人又は国選弁護人でないときは、前項各号の請求書に証人、参考人又は国選弁護人との続柄又は関係を明らかにする資料を添付するものとする。
４令第四条第三項の規定により加算して得た額をもつて給付基礎額とする給付を受けようとする者は、当該給付の請求書に当該被害者と令第四条第三項各号に掲げる者との続柄又は関係及びその者が令第四条第三項に規定する加害行為時において他に生計のみちがなく、主として当該被害者の扶養を受けていた事実を明らかにする資料を添付するものとする。
５介護給付請求書には、次に掲げる資料を添付するものとする。ただし、第二回以後の請求書を提出する場合において、介護を要する状態に変更がないときは、第一号に掲げる資料の添付を、介護に従事した者に変更がないときは、第三号に掲げる資料の添付を、それぞれ省略することができる。
一常時又は随時介護を要する状態にあることを明らかにする医師等の証明書又はその写し
二令第五条の二第二項第一号又は第三号の規定に該当するときは、介護を受けた年月日及び時間並びに当該介護に要する費用として支出された額を証明することのできる書類
三令第五条の二第二項第二号又は第四号の規定に該当するときは、親族又はこれに準ずる者から介護を受けたことを明らかにする書類
６遺族給付年金請求書には、次に掲げる資料を添付するものとする。
一被害者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他被害者の死亡を証明することのできる書類又はその写し
二請求者以外に遺族給付年金を受けることができる遺族があるときは、その氏名、住所、生年月日及び証人、参考人又は国選弁護人との続柄又は関係を明らかにする資料
三請求者及び請求者以外の遺族給付年金を受けることができる遺族が被害者の死亡の当時その収入によつて生計を維持していた事実を明らかにする資料
四令第七条第一項第四号に規定する状態にあることにより遺族給付年金を受けることができる遺族に該当する者については、医師の診断書その他その者が被害者の死亡の時から引き続きその状態にあることを証明することのできる書類
五第三号の遺族のうち遺族給付年金を受ける権利を有する者と生計を同じくしている者については、その事実を明らかにする資料
７遺族給付一時金請求書には、次に掲げる資料を添付するものとする。
一前項第一号に掲げる資料
二遺族給付年金を受けることができる遺族がなく、かつ、令第十二条の規定による先順位者がないことを明らかにする資料
三請求者が令第十二条第一項第二号の規定に該当する者であるときは、被害者の死亡の当時その収入によつて生計を維持していた事実を明らかにする資料
四請求者が令第十二条第一項第三号の規定に該当する者であるときは、被害者の死亡の当時主としてその収入によつて生計を維持していた事実を明らかにする資料
五請求者が令第十二条第三項に規定する遺言又は予告で特に指定された者であるときは、これを明らかにする資料
８葬祭給付請求書には、前項第一号に掲げる書類又はその写し（葬祭給付の請求者と遺族給付の請求者が同一人である場合を除く。）及び葬祭を行う者であることを明らかにする資料を添付するものとする。

（未支給の給付）

第三条令第十八条第一項の規定による給付を受けようとする者は、未支給の給付請求書（別記様式第十号）を検事正又は法務大臣に提出するものとする。
２未支給の給付請求書には、次の各号に掲げる資料を添付するものとする。
一死亡受給権者（給付を受ける権利を有する者が死亡した場合における当該死亡した者をいう。以下同じ。）の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他死亡受給権者の死亡を証明することのできる書類又はその写
二未支給の給付が遺族給付年金以外の給付であるときは、次に掲げる資料
イ請求者と死亡受給権者との続柄又は関係を明らかにする資料
ロ請求者が死亡受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた事実を明らかにする資料
三令第十八条第二項の規定による先順位者がないことを明らかにする資料
四死亡受給権者が当該給付の請求をしていなかつたときは、当該請求について必要な書類その他の資料

（給付の支給方法等）

第四条給付に関する決定の通知は、給付決定通知書（別記様式第十一号）によるものとし、給付を行う旨を通知したときは、年金たる給付を除き、速やかに給付の支給を行うものとする。
第五条療養給付として支給する療養の費用及び休業給付については、毎月一回以上支給を行なうものとする。

（年金証書）

第六条年金たる給付を支給する決定の通知をするときは、併せて年金証書（別記様式第十二号）を交付するものとする。
２既に交付した年金証書の記載事項を変更する必要が生じた場合には、新たな証書を交付するものとする。
３年金証書の交付を受けた者は、その証書を亡失し、又は著しく損傷したときは、年金証書再交付請求書（別記様式第十三号）に亡失の理由を明らかにする資料を添えて、年金証書の再交付を法務大臣に請求することができる。

（障害の程度の変更）

第七条傷病給付年金又は障害給付年金を受けている者は、令第四条の二第四項又は令第五条第九項に規定する場合には、傷病・障害給付変更請求書（別記様式第十四号）を法務大臣に提出するものとする。
２前項の傷病・障害給付変更請求書には、障害の程度に変更があつた時期及び変更後の障害の状況を明らかにする医師の診断書その他の資料を添付するものとする。
３令第四条の二第四項又は令第五条第九項の規定による傷病給付又は障害給付に関する決定の通知は、傷病・障害給付変更決定通知書（別記様式第十五号）によるものとする。

（年金たる給付の額の改定通知）

第八条年金たる給付の額を改定した場合には、傷病・障害・遺族給付年金額改定通知書（別記様式第十六号）により通知するものとする。
第九条削除

（端数の整理）

第十条令第五条第八項第二号の金額に一円未満の端数があるときは、これを切り捨てるものとする。

（遺族給付年金の受領の代表者）

第十一条遺族給付年金の支払を受ける者が二人以上あるときは、これらの者は、そのうち一人をその受領についての代表者に選任することができる。
２前項の規定により代表者を選任し、又はその代表者を解任したときは、すみやかに、書面でその旨を法務大臣に届け出なければならない。この場合には、その選任又は解任の事実を証明することのできる書類を添付するものとする。

（所在不明による支給停止の申請等）

第十二条令第十条第一項の規定により遺族給付年金の支給の停止を申請する者は、遺族給付年金支給停止申請書（別記様式第十七号）を法務大臣に提出するものとする。この場合には、当該年金を受ける者の所在が一年以上明らかでないことを証明することのできる資料を添付するものとする。
２令第十条第二項の規定により遺族給付年金の支給の停止の解除を申請する者は、遺族給付年金支給停止解除申請書（別記様式第十八号）及び年金証書を法務大臣に提出するものとする。
３前二項の規定による申請に基づき、遺族給付年金の支給を停止し、又は支給の停止を解除したときは、その旨を書面により当該申請を行なつた者に通知するものとする。

（定期報告等）

第十三条二年以上療養給付を受ける者又は年金たる給付を受ける者（第十一条の規定による代表者が選任されているときは、代表者）は、毎年二月一日から同月末日までの間に、その療養若しくは障害の現状又は遺族給付年金の支給額の算定の基礎となる遺族の現状に関し、療養・障害現状報告書（別記様式第十九号）又は遺族現状報告書（別記様式第二十号）を法務大臣に提出するものとする。
２療養の開始後一年六月を経過した日において負傷又は疾病が治つていない者は、同日後一月以内に、療養の現状に関し、療養・障害現状報告書を法務大臣に提出するものとする。
３法務大臣は、前項に規定する者から、必要の都度、同項の療養・障害現状報告書の提出を求めることができる。

（届出）

第十四条年金たる給付を受ける者は、次の各号に掲げる場合には、速やかに、書面でその旨を法務大臣に届け出なければならない。
一氏名又は住所を変更したとき。
二傷病給付年金又は障害給付年金を受ける者にあつては、その者の障害が当該年金の支給額の算定の基礎となつた障害の程度に該当しなくなつたとき。
三遺族給付年金を受ける者にあつては、令第九条第一項（同項第一号を除く。）の規定により、その者の遺族給付年金を受ける権利が消滅したとき又は当該年金の支給額の算定の基礎となる遺族の数に増減を生じたとき。
２年金たる給付を受ける者が死亡した場合には、その者の遺族は、すみやかに、書面でその旨を法務大臣に届け出なければならない。
３前二項の届出をする場合には、当該書面にその事実を証明することのできる資料を添付するものとする。

（過誤払による返還金債権への充当の通知）

第十五条令第十六条の二の規定により、年金たる給付の過誤払による返還金債権に係る債務の弁済をすべき者に支払うべき給付の支払金の金額を当該過誤払による返還金債権の金額に充当したときは、当該給付を受ける者に書面で速やかにその旨を通知するものとする。

（障害給付年金差額一時金等の支給に関する暫定措置）

第十六条障害給付年金差額一時金、障害給付年金前払一時金又は遺族給付年金前払一時金（以下「一時金」という。）の支給を受けようとする者は、それぞれ一時金の請求書を法務大臣に提出するものとする。
２前項の一時金の請求書の種類及び様式はそれぞれ次の各号のとおりとする。
一障害給付年金差額一時金請求書（別記様式第二十一号）
二障害給付年金前払一時金請求書（別記様式第二十二号）
三遺族給付年金前払一時金請求書（別記様式第二十三号）
３障害給付年金差額一時金請求書には、次に掲げる書類を添付するものとする。ただし、当該請求書の提出前に他の給付の請求に関し既に提出されている書類については、添付を省略することができる。
一第二条第六項第一号に掲げる資料
二請求者と障害給付年金の死亡受給権者との続柄又は関係を明らかにする資料
三請求者が令附則第二条第三項第一号の規定に該当する者であるときは、障害給付年金の死亡受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた事実を明らかにする資料
四請求者が令附則第二条第四項において準用する令第十二条第三項に規定する遺言又は予告で特に指定された者であるときは、これを明らかにする資料
４支給に関する決定の通知は、支給決定通知書（別記様式第二十四号）によるものとし、支給を行う旨通知したときは、速やかに支給を行うものとする。
５令附則第三条第五項（令附則第四条第四項において準用する場合を含む。）の規定による障害給付年金又は遺族給付年金の支給の停止が終了したときは、速やかに、当該障害給付年金又は遺族給付年金を受ける権利を有する者に障害・遺族給付年金支給停止期間終了通知書（別記様式第二十五号）により通知するものとする。
６第十一条の規定は、遺族給付年金前払一時金の請求及び受領について準用する。

附　則

この省令は、昭和三十三年七月二十九日から施行する。

附　則（昭和四三年四月一日法務省令第一二号）

１この省令は、公布の日から施行する。
２昭和四十二年四月一日前に支給原因たる事実が生じた給付については、なお従前の例による。

附　則（昭和五二年五月二八日法務省令第四三号）

この省令は、公布の日から施行し、改正後の証人等の被害についての給付に関する法律施行規則の規定は、昭和五十二年四月一日から適用する。

附　則（昭和五六年四月三日法務省令第二六号）

この省令は、昭和五十六年九月一日から施行する。

附　則（昭和五六年一二月二三日法務省令第六七号）

１この省令は、公布の日から施行する。
２改正後の証人等の被害についての給付に関する法律施行規則（次項において「新規則」という。）の規定は、昭和五十六年十一月一日以後に障害給付年金を受ける権利を有する者が死亡した場合並びに同日以後に障害給付年金を支給すべき事由が生じた場合について適用する。
３改正前の第十六条の規定による請求を行つた者で証人等の被害についての給付に関する法律施行令の一部を改正する政令（昭和五十六年政令第三百四十七号）附則第四項の規定による改正前の証人等の被害についての給付に関する法律施行令の一部を改正する政令（昭和四十二年政令第二百十五号）附則第四条の一時金の支給を受けていないものに係る請求は、新規則第十六条の規定により行われたものとみなす。

附　則（昭和五七年九月三〇日法務省令第四三号）

この省令は、昭和五十七年十月一日から施行する。

附　則（昭和六〇年六月一日法務省令第二九号）

この省令は、公布の日から施行する。

附　則（昭和六二年五月二一日法務省令第二九号）

この省令は、公布の日から施行する。

附　則（平成元年五月一六日法務省令第一八号）

この省令は、公布の日から施行する。

附　則（平成六年七月一九日法務省令第三五号）

この省令は、公布の日から施行し、改正後の証人等の被害についての給付に関する法律施行規則の規定は、平成六年四月一日から適用する。

附　則（平成八年一〇月三日法務省令第六一号）

１この省令は、公布の日から施行し、改正後の証人等の被害についての給付に関する法律施行規則の規定は、平成八年四月一日から適用する。ただし、改正後の別記様式第十二号の適用については、同日から同年七月三十一日までの間は、同様式裏表紙（内面）中「
毎年２月，４月，６月，８月，１０月及び１２月
」とあるのは「
毎年３月，６月，９月及び１２月
」とする。
２この省令施行の際この省令による改正前の様式により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。

附　則（平成一〇年三月五日法務省令第一〇号）

この省令は、平成十年四月一日から施行する。

附　則（平成一三年八月一六日法務省令第六一号）

この省令は、公布の日から施行する。

附　則（平成一八年五月二三日法務省令第五八号）

この省令は、刑事施設及び受刑者の処遇等に関する法律（平成十七年法律第五十号）の施行の日（平成十八年五月二十四日）から施行する。

附　則（平成一八年八月三〇日法務省令第六九号）

（施行期日等）

１この規則は、公布の日から施行し、この規則による改正後の証人等の被害についての給付に関する法律施行規則の規定は、平成十八年四月一日から適用する。

（経過措置）

２平成十八年四月一日からこの規則の施行の日の属する月の末日までに給付の事由が生じた障害給付及び遺族給付に係る別表第二の規定の適用については、当該給付の事由が脾ひ臓又は一側の腎じん臓を失つたものである場合（同表の七級の項第五号に該当する障害があるときを除く。）には、同表の八級の項に相当する障害があるものとする。
３平成十八年四月一日からこの規則の施行の日までに、一部改正政令による改正前の証人等の被害についての給付に関する法律施行令（以下この項において「旧令」という。）の規定に基づいて傷病給付、障害給付、介護給付又は遺族給付を支給された者で改正後の証人等の被害についての給付に関する法律施行令（以下この項において「新令」という。）及びこの規則の規定による傷病給付、障害給付、介護給付又は遺族給付を受けることとなるものについては、旧令の規定に基づいて支給された傷病給付、障害給付、介護給付又は遺族給付は、それぞれ新令及びこの規則の規定による傷病給付、障害給付、介護給付又は遺族給付の内払とみなす。

附　則（平成一八年九月二九日法務省令第七六号）

（施行期日）

１この省令は、平成十八年十月一日から施行する。

（経過措置）

２障害者自立支援法（平成十七年法律第百二十三号）附則第一条第三号に掲げる規定の施行の日の前日までの間は、第一条の五第一号中「特別養護老人ホーム」とあるのは、「特別養護老人ホーム及び障害者自立支援法（平成十七年法律第百二十三号）附則第四十一条第一項の規定によりなお従前の例により運営をすることができることとされた同項に規定する身体障害者更生援護施設（同法附則第三十五条の規定による改正前の身体障害者福祉法（昭和二十四年法律第二百八十三号）第三十条に規定する身体障害者療護施設に限る。）」とする。

附　則（平成二三年七月一五日法務省令第二三号）

（施行期日）

１この省令は、公布の日から施行する。

（経過措置）

２改正後の証人等の被害についての給付に関する法律施行規則（以下「新規則」という。）別表第二の規定は、平成二十二年六月十日以後に給付の事由が生じた障害給付及び遺族給付について適用し、同日前に給付の事由が生じた障害給付及び遺族給付については、なお従前の例による。
３平成二十二年六月十日からこの省令の施行の日の前日までの間に給付の事由が生じた障害給付及び遺族給付に係る新規則別表第二の規定の適用については、同表の七級の項第十二号中「もの」とあるのは「もの又は女子の外貌に相当程度の醜状を残すもの」と、同表の九級の項第十六号中「外貌」とあるのは「男子の外貌」とする。
４改正前の証人等の被害についての給付に関する法律施行規則（以下「旧規則」という。）の規定に基づいて障害給付又は遺族給付を支給された者で新規則の規定による障害給付又は遺族給付を受けることとなるものについては、旧規則の規定に基づいて支給された障害給付又は遺族給付は、それぞれ新規則の規定による障害給付又は遺族給付の内払とみなす。

附　則（令和元年六月二八日法務省令第一八号）

この省令は、令和元年七月一日から施行する。

附　則（令和四年四月一日法務省令第二六号）

この省令は、公布の日から施行する。

附　則（令和六年三月二二日法務省令第一〇号）

この省令は、困難な問題を抱える女性への支援に関する法律の施行の日（令和六年四月一日）から施行する。

附　則（令和七年五月二九日法務省令第三三号）

（施行期日）

１この省令は、令和七年六月一日から施行する。

（経過措置）

２刑法等の一部を改正する法律（令和四年法律第六十七号。以下「刑法等一部改正法」という。）及び刑法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係法律の整理等に関する法律（令和四年法律第六十八号。以下「整理法」という。）の施行前にした行為に係るこの省令による改正後の第一条の七第一号の規定の適用については、刑法等一部改正法第二条の規定による改正前の刑法（明治四十年法律第四十五号。以下「旧刑法」という。）第十二条に規定する懲役又は旧刑法第十三条に規定する禁錮の刑（国際受刑者移送法（平成十四年法律第六十六号）第二条第二号に定める共助刑を含む。）の執行のため刑事施設（整理法第十四条の規定による改正前の少年法（昭和二十三年法律第百六十八号）第五十六条第三項（整理法第四百七十七条第四項の規定によりなお従前の例によることとされる場合及び整理法第五十三条の規定による改正前の国際受刑者移送法第二十一条の規定により適用する場合を含む。）又は整理法第四百九十一条第七項の規定によりみなして適用される整理法第十四条の規定による改正後の少年法第五十六条第三項の規定により少年院において刑を執行する場合における当該少年院を含む。）に拘置されている期間はそれぞれ拘禁刑の執行のため刑事施設に拘置されている期間と、旧刑法第十六条に規定する拘留の刑の執行のため刑事施設に拘置されている期間は拘留の刑の執行のため刑事施設に拘置されている期間とみなす。
別表第一（第一条の二関係）
傷病等級障害の状態
一級一　両眼が失明しているもの二　咀嚼そしやく及び言語の機能を廃しているもの三　神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、常に介護を要するもの四　胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に介護を要するもの五　両上肢をひじ関節以上で失つたもの六　両上肢の用を全廃しているもの七　両下肢をひざ関節以上で失つたもの八　両下肢の用を全廃しているもの九　前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの
二級一　両眼の視力が〇・〇二以下になつているもの二　神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、随時介護を要するもの三　胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、随時介護を要するもの四　両上肢を手関節以上で失つたもの五　両下肢を足関節以上で失つたもの六　前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの
三級一　一眼が失明し、他眼の視力が〇・〇六以下になつているもの二　咀嚼そしやく又は言語の機能を廃しているもの三　神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、常に労務に服することができないもの四　胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に労務に服することができないもの五　両手の手指の全部を失つたもの六　第三号及び第四号に定めるもののほか、常に労務に服することができないものその他前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの
別表第二（第一条の三関係）
障害等級障害
一級一　両眼が失明したもの二　咀嚼そしやく及び言語の機能を廃したもの三　神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの四　胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、常に介護を要するもの五　両上肢をひじ関節以上で失つたもの六　両上肢の用を全廃したもの七　両下肢をひざ関節以上で失つたもの八　両下肢の用を全廃したもの
二級一　一眼が失明し、他眼の視力が〇・〇二以下になつたもの二　両眼の視力が〇・〇二以下になつたもの三　神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、随時介護を要するもの四　胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、随時介護を要するもの五　両上肢を手関節以上で失つたもの六　両下肢を足関節以上で失つたもの
三級一　一眼が失明し、他眼の視力が〇・〇六以下になつたもの二　咀嚼そしやく又は言語の機能を廃したもの三　神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの四　胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの五　両手の手指の全部を失つたもの
四級一　両眼の視力が〇・〇六以下になつたもの二　咀嚼そしやく及び言語の機能に著しい障害を残すもの三　両耳の聴力を全く失つたもの四　一上肢をひじ関節以上で失つたもの五　一下肢をひざ関節以上で失つたもの六　両手の手指の全部の用を廃したもの七　両足をリスフラン関節以上で失つたもの
五級一　一眼が失明し、他眼の視力が〇・一以下になつたもの二　神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの三　胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの四　一上肢を手関節以上で失つたもの五　一下肢を足関節以上で失つたもの六　一上肢の用を全廃したもの七　一下肢の用を全廃したもの八　両足の足指の全部を失つたもの
六級一　両眼の視力が〇・一以下になつたもの二　咀嚼そしやく又は言語の機能に著しい障害を残すもの三　両耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になつたもの四　一耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの五　脊せき柱に著しい変形又は運動障害を残すもの六　一上肢の三大関節中の二関節の用を廃したもの七　一下肢の三大関節中の二関節の用を廃したもの八　一手の五の手指又は母指を含み四の手指を失つたもの
七級一　一眼が失明し、他眼の視力が〇・六以下になつたもの二　両耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの三　一耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの四　神経系統の機能又は精神に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの五　胸腹部臓器の機能に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの六　一手の母指を含み三の手指を失つたもの又は母指以外の四の手指を失つたもの七　一手の五の手指又は母指を含み四の手指の用を廃したもの八　一足をリスフラン関節以上で失つたもの九　一上肢に偽関節を残し、著しい障害を残すもの十　一下肢に偽関節を残し、著しい障害を残すもの十一　両足の足指の全部の用を廃したもの十二　外貌に著しい醜状を残すもの十三　両側の睾こう丸を失つたもの
八級一　一眼が失明し、又は一眼の視力が〇・〇二以下になつたもの二　脊せき柱に運動障害を残すもの三　一手の母指を含み二の手指を失つたもの又は母指以外の三の手指を失つたもの四　一手の母指を含み三の手指の用を廃したもの又は母指以外の四の手指の用を廃したもの五　一下肢を五センチメートル以上短縮したもの六　一上肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの七　一下肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの八　一上肢に偽関節を残すもの九　一下肢に偽関節を残すもの十　一足の足指の全部を失つたもの
九級一　両眼の視力が〇・六以下になつたもの二　一眼の視力が〇・〇六以下になつたもの三　両眼に半盲症、視野狭窄さく又は視野変状を残すもの四　両眼のまぶたに著しい欠損を残すもの五　鼻を欠損し、その機能に著しい障害を残すもの六　咀嚼そしやく及び言語の機能に障害を残すもの七　両耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの八　一耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になり、他耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することが困難である程度になつたもの九　一耳の聴力を全く失つたもの十　神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの十一　胸腹部臓器の機能に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの十二　一手の母指又は母指以外の二の手指を失つたもの十三　一手の母指を含み二の手指の用を廃したもの又は母指以外の三の手指の用を廃したもの十四　一足の第一の足指を含み二以上の足指を失つたもの十五　一足の足指の全部の用を廃したもの十六　外貌に相当程度の醜状を残すもの十七　生殖器に著しい障害を残すもの
十級一　一眼の視力が〇・一以下になつたもの二　正面視で複視を残すもの三　咀嚼そしやく又は言語の機能に障害を残すもの四　十四歯以上に対し歯科補綴てつを加えたもの五　両耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することが困難である程度になつたもの六　一耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になつたもの七　一手の母指又は母指以外の二の手指の用を廃したもの八　一下肢を三センチメートル以上短縮したもの九　一足の第一の足指又は他の四の足指を失つたもの十　一上肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの十一　一下肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの
十一級一　両眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの二　両眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの三　一眼のまぶたに著しい欠損を残すもの四　十歯以上に対し歯科補綴てつを加えたもの五　両耳の聴力が一メートル以上の距離では小声を解することができない程度になつたもの六　一耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの七　脊せき柱に変形を残すもの八　一手の示指、中指又は環指を失つたもの九　一足の第一の足指を含み二以上の足指の用を廃したもの十　胸腹部臓器の機能に障害を残し、労務の遂行に相当な程度の支障があるもの
十二級一　一眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの二　一眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの三　七歯以上に対し歯科補綴てつを加えたもの四　一耳の耳殻の大部分を欠損したもの五　鎖骨、胸骨、肋ろく骨、肩胛こう骨又は骨盤骨に著しい変形を残すもの六　一上肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの七　一下肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの八　長管骨に変形を残すもの九　一手の小指を失つたもの十　一手の示指、中指又は環指の用を廃したもの十一　一足の第二の足指を失つたもの、第二の足指を含み二の足指を失つたもの又は第三の足指以下の三の足指を失つたもの十二　一足の第一の足指又は他の四の足指の用を廃したもの十三　局部に頑固な神経症状を残すもの十四　外貌に醜状を残すもの
十三級一　一眼の視力が〇・六以下になつたもの二　正面視以外で複視を残すもの三　一眼に半盲症、視野狭窄さく又は視野変状を残すもの四　両眼のまぶたの一部に欠損を残し、又はまつげはげを残すもの五　五歯以上に対し歯科補綴てつを加えたもの六　胸腹部臓器の機能に障害を残すもの七　一手の小指の用を廃したもの八　一手の母指の指骨の一部を失つたもの九　一下肢を一センチメートル以上短縮したもの十　一足の第三の足指以下の一又は二の足指を失つたもの十一　一足の第二の足指の用を廃したもの、第二の足指を含み二の足指の用を廃したもの又は第三の足指以下の三の足指の用を廃したもの
十四級一　一眼のまぶたの一部に欠損を残し、又はまつげはげを残すもの二　三歯以上に対し歯科補綴てつを加えたもの三　一耳の聴力が一メートル以上の距離では小声を解することができない程度になつたもの四　上肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの五　下肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの六　一手の母指以外の手指の指骨の一部を失つたもの七　一手の母指以外の手指の遠位指節間関節を屈伸することができなくなつたもの八　一足の第三の足指以下の一又は二の足指の用を廃したもの九　局部に神経症状を残すもの
別表第三（第一条の四関係）
介護を要する状態の区分障害
常時介護を要する状態一　別表第一の一級の項第三号に該当する障害又は別表第二の一級の項第三号に該当する障害二　別表第一の一級の項第四号に該当する障害又は別表第二の一級の項第四号に該当する障害三　前二号に掲げるもののほか、一級の傷病等級に該当する障害又は一級の障害等級に該当する障害であつて、前二号に掲げるものと同程度の介護を要するもの
随時介護を要する状態一　別表第一の二級の項第二号に該当する障害又は別表第二の二級の項第三号に該当する障害二　別表第一の二級の項第三号に該当する障害又は別表第二の二級の項第四号に該当する障害三　一級の傷病等級に該当する障害又は一級の障害等級に該当する障害であつて前二号に掲げるものと同程度の介護を要するもの
別記様式第一号（第二条関係）
別記様式第二号（第二条関係）
別記様式第三号（第二条関係）
別記様式第四号（第二条関係）
別記様式第五号（第二条関係）
別記様式第六号（第二条関係）
別記様式第七号（第二条関係）
別記様式第八号（第二条関係）
別記様式第九号（第二条関係）
別記様式第十号（第三条関係）
別記様式第十一号（第四条関係）
別記様式第十二号（第六条関係）
別記様式第十三号（第六条関係）
別記様式第十四号（第七条関係）
別記様式第十五号（第七条関係）
別記様式第十六号（第八条関係）
別記様式第十七号（第十二条関係）
別記様式第十八号（第十二条関係）
別記様式第十九号（第十三条関係）
別記様式第二十号（第十三条関係）
別記様式第二十一号（第十六条関係）
別記様式第二十二号（第十六条関係）
別記様式第二十三号（第十六条関係）
別記様式第二十四号（第十六条関係）
別記様式第二十五号（第十六条関係）