国家公務員退職手当法等の一部を改正する法律（平成二十年法律第九十五号）及び国家公務員退職手当法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係政令の整備に関する政令（平成二十一年政令第七十六号）の施行に伴い、並びに国家公務員退職手当法施行令（昭和二十八年政令第二百十五号）第十九条の規定に基づき、国家公務員退職手当法の規定による退職手当の支給制限等に係る書面の様式を定める省令を次のように定める。